A. PHẦN NGƯỜI NỘP THUẾ TỰ KÊ KHAI:

[04] Tên người nộp thuế (Chủ sở hữu, sử dụng tài sản):

[05] Mã số thuế (nếu có):

[06] Địa chỉ: 

[07] Quận/huyện:                          [08] Tỉnh/thành phố:

[09] Điện thoại:                             [10] Fax:                       [11] Email:

[12] Đại lý thuế (nếu có) :.....................................................................................

[13] Mã số thuế: .............................................................................................

[14] Địa chỉ:  ...................................................................................................

[15] Quận/huyện: ................... [16] Tỉnh/Thành phố: .....................................

[17] Điện thoại: .....................  [18] Fax: .................. [19] Email: ..................

[20] Hợp đồng đại lý thuế, số:..........................................ngày .................................................

I- ĐẶC ĐIỂM TÀI SẢN:

1. Loại tài sản ( ô tô, xe máy, tàu thuyền...):

2. Tên hiệu tài sản:

3. Nước sản xuất:

4. Năm sản xuất:

5. Dung tích xi lanh:

6. Trọng tải ( hoặc công suất):

7. Số chỗ ngồi, kể cả chỗ người lái ( đối với phương tiện chở khách):

8. Chất lượng tài sản:

9. Số máy:

10. Số khung:

11. Biển kiểm soát:

12. Số đăng ký:

13. Trị giá tài sản (đồng):

      ( Viết bằng chữ:                                                                                                        )

II- NGUỒN GỐC TÀI SẢN:

1. Tổ chức, cá nhân giao tài sản:

2. Địa chỉ:

3. Thời điểm làm giấy tờ chuyển dịch tài sản:

III. TÀI SẢN THUỘC DIỆN KHÔNG PHẢI NỘP HOẶC MIỄN LỆ PHÍ TRƯỚC BẠ (lý do):

IV. GIẤY TỜ CÓ LIÊN QUAN, GỒM:

         Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./

B/ THÔNG BÁO NỘP LỆ PHÍ TRƯỚC BẠ (dành cho cơ quan thuế):

1. Trị giá tài sản tính lệ phí trước bạ (đồng):

( Viết bằng chữ: ..........................................................................................................)

2. Số tiền lệ phí trước bạ phải nộp (đồng): {Bằng trị giá tài sản tính LPTBlệ phí trước bạ nhân nhân (x) mức thu LPTBlệ phí trước bạ (%). Mức thu LPTBlệ phí trước bạ được quy định chi tiết cho từng loại tài sản (máy bay, tàu thuyền, ô tô, xe máy các loại)}.....

   (Viết bằng chữ: .........................................................................................................)

   Nộp theo chương  ....... ........tiểu mục .......  

3. Địa điểm nộp:

4. Thời hạn nộp tiền chậm nhất là ngày...tháng...năm...

           Quá ngày phải nộp theo quy định mà người nộp thuế chưa nộp thì mỗi ngày chậm nộp phải trả thêm tiền chậm nộp theo quy định của Luật Quản lý thuế.

5. Không thu lệ phí trước bạ (nếu có): Chủ tài sản thuộc đối tượng không phải nộp lệ phí trước bạ theo quy định tại điểm...... khoản...... Điều 3 Nghị định số ... ngày .... của Chính phủ:

6. Miễn nộp lệ phí trước bạ (nếu có): Chủ tài sản thuộc đối tượng được miễn nộp lệ phí trước bạ theo quy định tại điểm...... khoản...... Điều ..... Nghị định số ... ngày ... của Chính phủ:

..............., ngày........ tháng......... năm ....

CÁN BỘ KIỂM TRA TÍNH LỆ PHÍ TRƯỚC BBẠ (Ký tên, ghi rõ họ tên)

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN THUẾ RA THÔNG BÁO

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

( Ký, ghi rõ họ, tên, đóng dấu)